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□ 中暑究竟算“意外傷害”還是“疾病”以及是否賠付，主要依據(jù)保險合同。但有時“意外傷害”和“疾病”可以互相影響，區(qū)分存在難度或爭議。

□ 保險公司在制定保險條款時，應(yīng)當對保險條款中的免責事由及其涉及的概念作出盡可能詳盡的約定和定義，以免在出現(xiàn)爭議的情形下承擔不利的法律后果。

連日來的高溫天氣，造成多地出現(xiàn)勞動者中暑等情況。中暑屬于“疾病”還是屬于“意外傷害”？投保意外險后保險公司該不該賠？近日，上海金融法院發(fā)布的一起案例引發(fā)關(guān)注。

某造船企業(yè)員工李師傅，在高溫天氣工作時中暑身亡。該企業(yè)此前為其投保了意外險。事發(fā)后保險公司以中暑屬于免責事由約定的“疾病”范疇而不予賠償，而李師傅家屬卻認為中暑應(yīng)屬“意外傷害”，故訴請保險公司支付保險金。一審法院判決該險企支付保險金40萬元，該險企不服并提起上訴，二審維持原判。

上述案例中，保險業(yè)界和保險消費者關(guān)注的焦點是，中暑究竟是“疾病”還是“意外傷害”。對此，受訪業(yè)內(nèi)人士認為，中暑是否為“疾病”或“意外傷害”要視具體情況而定，不能一概而論。

首都經(jīng)貿(mào)大學保險系副主任李文中表示，意外險中的“意外”指的是外來的、非本意的、無法預(yù)料或突然的情況。對照來看，中暑滿足前兩個條件，但難以滿足第三個條件。因此，普通生產(chǎn)、生活中的中暑不應(yīng)該是“意外傷害”，當然，認定還需要結(jié)合具體案情，有些特殊情況應(yīng)認定為“意外傷害”。

上述案件主審法官姚競燕認為，非基礎(chǔ)疾病導致的中暑符合“意外傷害”的特征。我國法律法規(guī)并未對“意外傷害”的定義作出明確規(guī)定。涉案保險合同對“意外傷害”的釋義為“以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”。本案并無證據(jù)證明李師傅中暑身故系因其自身疾病和高溫工作環(huán)境共同導致，故可以認定李師傅中暑完全系由高溫等外部因素引起，符合意外傷害外來的、突發(fā)的、非本意的特征，也與保險合同訂立時雙方所期待的保險利益相一致，并未超出保險合同的射幸范圍。

上海市建緯律師事務(wù)所高級顧問王民認同姚競燕的觀點。他表示，中暑算“意外傷害”還是“疾病”，要具體問題具體分析。上述案件中，應(yīng)從保險近因原則出發(fā)，判斷中暑死亡的近因是什么，若近因是基礎(chǔ)病，那么賠付就應(yīng)列入“疾病”范疇；若近因是高溫，且符合意外傷害的特征，則屬于“意外傷害”。

北京格豐律師事務(wù)所合伙人郭玉濤認為：“中暑究竟算‘意外傷害’還是‘疾病’以及是否賠付，主要依據(jù)保險合同。但有時‘意外傷害’和‘疾病’可以互相影響，區(qū)分存在難度或爭議。而在有爭議的情況下，法院通常會作出利于被保險人的解釋?！?/p>

姚競燕表示，本案中，保險合同中并未對“疾病”的內(nèi)涵和外延進行明確約定，在當事人對該保險條款內(nèi)容存有爭議的情況下，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定，應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

對此，王民建議，保險公司除進一步明確除外責任，還應(yīng)該在消費者投保時依法履行提示義務(wù)，否則除外責任有可能無法生效。

姚競燕也表示，保險公司在制定保險條款時，應(yīng)當對保險條款中的免責事由及其涉及的概念作出盡可能詳盡的約定和定義，以免在出現(xiàn)爭議的情形下承擔不利的法律后果。